お問い合わせ

資料請求

資料請求を行う方は下記の内容を記入の上、送信するを押してください。

*は必須入力項目です。

ご希望の資料をお選びください *

一般住戸用資料希望

介護住戸用資料希望

両方の資料を希望

お名前 *

お名前（かな） *

性別 *

男性

女性

生年月日 *

　年　月　日

住所 *

電話番号

メールアドレス *

※携帯電話のアドレスはご遠慮ください。

入居予定者との関係

入居予定人数

名

現在のお住まい

今後の資料送付について
（アンペレーナ倶楽部への入会）

希望する

希望しない

「アンペレーナ倶楽部」は、介護付有料老人ホーム「アンペレーナ百道」の情報や、そのコンセプトである「生涯現役で遊ぼう」をテーマにした講演・イベントのご案内をお届けする会員組織です。
※入会金・年会費　無料

当社を何でお知りになりましたか
（複数回答可）

インターネット

新聞広告

コマーシャル

雑誌

市政だより

看板

知人から聞いた

その他

その他ご質問等をご記入ください。

【取得する個人情報の扱いについて】

　お客さまの個人情報のすべては西部ガスライフサポート株式会社の事業・営業活動に関連する、お客様に有益な商品情報の案内活動及び不動産の商品開発の基礎資料にのみ利用させて頂きます。お客様がご自身の個人情報の照会、訂正、削除を希望される場合には、適切な対応を致します。
プライバシーポリシーについてはこちら